- 证明申请书
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文件名称： 宁波工伤保险待遇申请表.doc
文件大小： 未知文件介绍：工伤保险待遇申请表姓名 性别 社会保障号码 单位名称 联系人 联系电话 单位编码 工伤 部位 工伤时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定时间下载地址：人气指数：工伤保险待遇申请表
姓名 性别 社会保障号码
单位名称 联系人 联系电话
单位编码 工伤
部位 工伤时间
工伤认定书编号 申请认定时间 认定时间
劳动能力鉴定结论编号 鉴定时间 伤残等级 护理等级
申请待遇项目（勾选） □医疗费 发票张 □住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张 □一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张 □一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费 □辅助器具费
□一次性工亡补助金 □丧葬补助金
□伤残津贴 □生活护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤 □是 □否
单位垫付项目 1、 已垫付金额：元
2、 已垫付金额：元
3、 已垫付金额：元
